El trasplante transforma muerte en vida. ¿Es legítimo negarlo? 

Uno de los éxitos de la medicina ha sido cambiar la muerte de un ser humano por la vida de un paciente con insuficiencia orgánica terminal, cuando se donan órganos como el hígado o el pulmón.

Por: Félix Cantarovich. Pontificia Universidad Católica. Buenos Aires

Uno de los éxitos de la medicina ha sido cambiar la muerte de un ser humano por la vida de un paciente con insuficiencia orgánica terminal, cuando se donan órganos como el hígado o el pulmón.

Estos resultados de la cirugía y los tratamientos de órganos, sin embargo, van acompañados de un mantenimiento de las listas de espera de pacientes y de muertes.

Los programas educativos han logrado avances en el conocimiento popular. Sin embargo, los datos muestran que la actitud indefinida de la sociedad hacia la donación impacta la “escasez de órganos”. Por ejemplo, el valor del lema que califica la donación como regalo es hoy controvertido.

La escasez de órganos requiere un análisis de su persistencia, así como sugerencias para su solución.

Palabras clave: Educación en trasplante social. Listas de espera de trasplantes. Cremación versus donación de órganos. Crisis de escasez de órganos.

Introducción

Sin duda uno de los más significantes logros de la ciencia médica, ha sidoel poder a través de la muerte de un ser humano, lograr por tiempo indeterminado un mayor bienestar del paciente en lista de espera,en los casos de la falla terminal del riñón; o a través de la crítica solucióncuando órganos vitales, como el hígado o el pulmón sonrequeridos.

La evolución de la medicinatrasplantológica ha evolucionado significativamente a través de los últimos 70 años. El progresode sus resultados se refleja en el progresodel tratamiento de los temidos y prácticamente inevitables rechazosy enlas vigentesestadísticas de la evolución de la sobrevidade los pacientes trasplantados.Esta positiva evolución de los resultados de las técnicas y tratamientos referentes al trasplante de órganos actualmente vigentesesta limitadamente acompañada por una similar evolución de las estadísticas referentes al número de los pacientes en lista de espera y en especial al global fallecimiento, prácticamente establede pacientes en lista de espera.^(1,2) 

Esta realidad que constituye la vigencia plena de la medicina del trasplante justifica un profundo análisis de las causas de la actual crisis que condiciona la insuficiente necesidad de órganos para trasplante. (“organ shortage”).

Es necesario comprender que salvo el trasplante con donante vivo, el trasplante, de cualquier órgano o tejido proveniente de un donante fallecido, requiere en la actualidad como única posibilidadreal, que la conducta de la sociedad esteconfiadamente motivada a la imprescindible necesidad de su consentimiento a la donación. Las estadísticas universales actuales muestran que unaactitud parcialmente positiva hacia el consentimiento por parte de la sociedad es primaria causa del permanente mantenimientode pacientes en lista de espera, que no permite una solución activa de la problemática actual del llamado “Organ Shortage”. ⁽³⁾

Análisis metodológico

Donación de órganos y religión

Todas las religiones monoteístasapoyan ladonación y lo consideran un generoso acto de cariad. Estas iglesiasglobalmente consideran que la donación de órganos es una muestrade generosidad y compromiso social, siendo una noble actitud de mostrar compasión y cuidado por los demás y de contribuir a la salud y el bienestar de la sociedad.Muchos líderes religiosos han hecho declaraciones sobre la donación y los trasplantes. A través de dichas declaraciones, no solo expresan el apoyo de su fe, sino que también explican cómo alguien puede “vivir su fe” al tomar la decisión de registrarse como donante de órganos, y tejidos para salvar vidas. El Papa en el 2019 dirigiéndose a la Asociación Italiana para la Donación de Órganos, Tejidos y Células manifestó: La donación, es un acto de responsabilidad social y expresión de la fraternidad universal.⁽⁴⁾

Otras definiciones

Así también se ha definido a la donación de órganos como un compromiso adquirido en términos morales que obliga a la reciprocidad, en requisitos de colectividad, no individual. 

La aproximación antropológica de la donación de órganos tiene como finalidad captar cómo se estructura la situación sociocultural de la donación, y extraer los lazos de significación. La donación de órganos representa una complexión antropológica. ⁽⁵⁾

La donación de órganos ahora es necesariamente optativa en varios países. Esta ley hace obligatoria la donación de órganos a toda aquella persona que no haya registradoen un organismo oficial su negación a efectuarla. Esta ley busca atender la demanda de órganos de miles de pacientes en lista de espera, que con riesgo cotidiano de vida confían superar el severo problema médico social que significa la escasez de órganos.⁽⁶⁾

El consentimiento presunto se genera en los casos en los que el titular del bien jurídico se ve imposibilitado de consentir (manifestar su voluntad), presumiéndose su consentimiento en la hipótesis o ficción de que él habría consentido, en caso de conocer el hecho y tener la ocasión para hacerlo. ⁽⁷⁾

Disposición del cadáver humano

A partir de la década de 1960, se introdujeron los trasplantes de órganos dentro de los procedimientos aceptados en la práctica médica, promoviendo que los cánones establecidos para la disposición del cuerpo humano resultaran cuestionados y, a su vez, motivaran cambios sustanciales en las legislaciones nacionales.

Como ejemplo, en Méjico tendiendo los criterios expuestos, y de conformidad con el artículo 346 de la Ley General de Salud, se define: “Los cadáveres no pueden ser objeto de propiedad y siempre serán tratados con respeto, dignidad y consideración”. Esta definición resulta importante porque admite que el derecho de la propiedad respecto del cadáver o de sus partes está prohibido por razones ético- inmateriales e implícitamenteen relación con el reconocimiento de la sociedad. Asimismo, nos permite establecer la naturaleza del cadáver como una “res nulli comercium”. En el derecho romano se consideraban “res nullius divini iuris” las cosas que pertenecían a los dioses o estaban destinadas a su servicio y, por tanto, no podían formar parte de ningún patrimonio privado. Esta definición a su vez plantea la siguiente cuestión: Si no existe el derecho de propiedad, ¿Comose regula la disposición del cuerpo humano?⁽⁸⁾

En la República Argentina en su publicación,JA Guzmán Lozano,destaca: La palabra del ordenamiento jurídico argentino la clásica referencia jurisprudencial es el voto de Tezanos Pinto, del fallo de la Cámara Civil 2ª argentina, quien refiriéndose al carácter jurídico de un cadáver expresó: “Para ser tal, necesita representar, además, un valor pecuniario del que carece. Pese a esto, asegura que tampoco constituye un sujeto de derecho debido a que junto con la vida, la aptitud psíquica y legal de la persona para adquirir derechos y contraer obligaciones, ha desaparecido: “Una vez producida la muerte de una persona los restos se convierten en bienmaterial que está fuera del comercio pero que, como los demás derechos personalísimos,puede ser objeto de relaciones jurídicas determinadas pudiéndose disponer dentro deciertos límites”. ⁽⁹⁾

Así también, la sanción de la Ley Nº 21.541, define: El cadáver humano puede concebirsecomo cosa extra “commercium” de disponibilidad relativa, en virtud de que se puededisponer para otros fines que los naturales, si media autorización previa del titular delcuerpo o de sus parientes inmediatos.Por fin, resulta incondicional reconocer que doctrina, ley y jurisprudencia confierenmayoritariamente al cadáver la cualificación jurídica de “cosa fuera del comercio”. Sinembargo, en busca de determinadas metas sociales, su limitación de la disponibilidad legal es relativa, tal esel caso de investigación, enseñanza, trasplante, o cuando reviste valor histórico-social. Esta limitación es absoluta y exclusiva cuando su destino inmediato es la inhumación ocremación. Su comerciabilidad plena –como Derecho Real– se da cuando los despojos han perdido la individualidad de la persona. del sujeto (esqueletos, momias, restos de valor histórico, etc.)o cuando aún definidos han adquirido valor en otros sentidos socialmenteaceptados. 

El respeto es parte de un patrimonio intangible forjado en el tiempo que trasciende transversalmente, con sus lógicos matices, las más variadas culturas delmundo. Se trata de la manifestación pura de una intuición moral que nos es propia y quenos permite visualizar en un cuerpo muerto mucho más que un mero residuo biológico.No obstante toca al Derecho precautelar, en la forma más holística la sana institución del respeto debido a los muertos.  (El holismo es una posición metodológica y epistemológica que postula cómo los sistemas y sus propiedades deben ser analizados en su conjunto y no solo a través de posible). El trato hacia los difuntos dice mucho de las normas que lo rigen y de la sociedad que las dicta. Queda en suspenso saber si las doctrinas que conciben en el cadáver cierto valor pretéritoalcanzan robustez suficiente para reavivar el debate.⁽¹⁰⁾

Criterios sobre el delito de abandono de persona y omisión de auxilio

¿En qué consiste el abandono de persona? En principio, desde el punto de vista legal, el abandono de persona es un delito definido con claridad en el capítulo VI del Código Penal (CP) argentino, específicamente en los artículos 106, 107 y 108, que dicen lo siguiente: 

Artículo 106: “El que pusiere en peligro la vida o la salud de otro, sea colocándolo en situación de desamparo, sea abandonando a su suerte a una persona incapaz de valerse y a la que deba mantener o cuidar o a la que el mismo autor haya incapacitado, será reprimido con prisión de 2 a 6 años. La pena será de reclusión o prisión de 3 a 10 años, si a consecuencia del abandono resultare grave daño en el cuerpo o en la salud de la víctima. Si ocurriere la muerte, la pena será de 5 a 15 años de reclusión o prisión” 

El último Capítulo del Título “Delitos contra las personas” del Código Penal argentino, contempla dos situaciones distintas: el poner en peligro la vida o la salud de otro, desamparándolo o abandonándolo a su suerte (art. 106 C.P.), y la omisión de auxilio (art. 108 C.P.). Las notas unificadoras de ambas son: el peligro que la situación de abandono representa para la vida o la salud de la víctima y la imposición de una conducta al agente.⁽¹¹⁾

La cremación de órganos

Por qué aumenta la cremación en el mundo?La cremación se ha vuelto culturalmente más aceptable.Las creencias religiosas y culturales también juegan un papel importante en esta decisión. A excepción del judaísmo ortodoxo, la Iglesia ortodoxa oriental y el islam, la mayoría de las religiones aceptan el proceso de cremación.Las personas de más de 40 años que consideren que es importante tener un aspecto religioso como parte de un funeral ha disminuido de 50% de lo que era en 2012, a un 35% en 2019. La cremación directa, en particular, se considera menos costosa ya que abarata los costos ahorrando en espacio terrestre.Es una decisión muy personal tomada por el individuo o los miembros de la familia. Además de tomarse en consideración los deseos, sentimientos y creencias del ser querido fallecido, también existe el miedo en algunas personas de descomponerse o de ser enterrados vivos.La mayoría de las personas eligen la cremación antes que el entierro tradicional porque ayudan a ahorrar dinero.

Como la gente hoy en día vive lejos de sus raíces familiares, la cremación proporciona más flexibilidad en términos de conmemoración en comparación con el método de enterrar en un cementerio.Los restos cremados pueden almacenarse en una urna de cremación y exhibirse en un estante o manto en casa, esparcidos en la tierra, esparcidos del aire desde un avión, flotando en el agua, colocados en un columbario, enterrados en un cementerio o sepultado en una cripta dentro de un mausoleo. Puedes llevar contigo los restos cremados del difunto si te mudas a otra ciudad, cosa que no es posible en caso de entierro.Al optar por la cremación, las cenizas del ser querido pueden luego ser esparcidas, enterradas o sepultadas.Un servicio básico, dignificar sin costos excesivos.⁽¹²⁾

Breve historia del trasplante de órganos

Excepto por las leyendas y las afirmaciones de milagros, la mayoría de las historias de trasplantes cubren solo los últimos 80 años porque no hubo éxitos anteriores. 

La idea de reemplazar partes del cuerpo enfermas o dañadas ha existido durante milenios. Se contemplaron trasplantes complejos, como el trasplante “exitoso” de una pierna entera por los médicos santos del siglo III Cosmas y Damien, que se representa en varias pinturas famosas.

En la historia del trasplante de órganos, algunos hallazgos que merecían un reconocimiento histórico fueron pasados por alto u olvidados, mientras que otros sin importancia biológica tuvieron un gran impacto mediático.⁽¹³⁾

Ya en el año 600 a.C., se concibió el uso de colgajos de piel autógenos para reemplazar las narices faltantes, y en el siglo XVI, Gaspare Tagliacozzi y otros cirujanos plásticos pioneros tuvieron éxito con tales procedimientos. La extensión obvia de estos métodos fue utilizar injertos separados o “libres” del tejido del paciente o de otros donantes.Pero hasta el siglo XX nunca se mencionó que los injertos podrían fallar. Incluso el gran experimentalista del siglo XVIII John Hunter, quien trasplantó dientes humanos y espolones, parecía ignorar que los homoinjertos fallarían. Solo en la última mitad del siglo XX hubo consenso en que el resultado de los homoinjertos difiere del de los autoinjertos.

En 1954, el riñón fue el primer órgano humano en ser trasplantado con éxito. Los trasplantes de hígado, corazón y páncreas se realizaron con éxito a fines de la década de 1960, mientras que los procedimientos de trasplante de pulmón y órgano intestinal comenzaron en la década de 1980. Hasta principios de la década de 1980, el potencial de rechazo de órganos, limitaba el número de trasplantes realizados. Los avances médicos en la prevención y el tratamiento del rechazo condujeron a trasplantes más exitosos y a un aumento de la demanda.⁽¹⁴⁾

Evolución de la procuración de órganos en el mundo

El nuevo concepto de responsabilidad social corporativa nos obliga a ver la situación del trasplante de forma más global. De los 6 mil millones de habitantes del mundo solamente una pequeña parte tiene acceso al trasplante. De las 10 zonas más pobladas, sólo E.E.U.U. la Unión Europea, Argentina y Brasil tienen programas estatales con donación cadavérica, en las otras (China, India, Indonesia, Pakistán, Bangla Desh, Nigeria), el concepto de responsabilidad social no existe, o es una actividad marginal y no regulada. ⁽¹⁵⁾

Según el Observatorio Mundial, en 2021 se efectuaron 139.040 trasplantes en los 79 países que han participado en esta edición de la Newsletter Transplant a fecha de 20 de agosto de 2022. De ellos, 89.244 fueron trasplantes de riñón (37% de donante vivo), 33.105 de hígado (20% de donante vivo), 8.232 de corazón, 6.301 de pulmón, 1.986 de páncreas y 172 de intestino. Estos trasplantes fueron posibles gracias a 37.653 donantes fallecidos, a los que hay que sumar los 39.522 donantes vivos (32.755 de riñón, 6.748 de hígado y 19 de pulmón).

Así podemos observar que solamente 10–12 países tienen una tasa de donación cadavérica superior a 20 donantes por millón de habitantes, que pueda suplir las necesidades de órganos (riñón, hígado, corazón, páncreas, pulmón e intestinos) de la población y no crear un aumento exponencial exagerado de las listas de espera, otros países entre 10–20 y el resto menos de 10. Este resultado es responsable de la insuficiente demanda actual y futura de la provisión necesaria de órganos para el trasplante. 

En 2021, el número de donantes fallecidos aumentó un 7,9% con un incremento en el número de donantes en asistolia o en parada cardiaca, que pasó de 8.166 en 2020 a 8.503 en 2021 y que se confirma como una importante vía de expansión de la donación.Comopauta, España registró 622 donantes en asistolia, lo que supone una tasa de 14,2 por millón de población, la mayor actividad en el mundo. A pesar del crecimiento del pasado año y de la elevada actividad de trasplante en España, persiste un número importante de pacientes en lista de espera. ⁽¹⁶⁾

Las listas de espera es uno de los problemas sanitarios de mayor envergadura que enfrentanlos Ministerio de Salud, pues desde la pandemia no dejan de crecer y sus actuales cifras son las más altas desde que hay registro.⁽¹⁷⁾

La actividad mundial de trasplante de órganos se recupera y crece un 13,6% en 2021.A pesar del crecimiento del pasado año y de la elevada actividad de trasplante, en España persiste un número importante de pacientes en lista de espera. A 31 de diciembre de 2022, la lista de espera se situaba en 4.746 pacientes. ⁽¹⁸⁾

Discusión

El trasplante de órganos y tejidos ha logrado asociar la vida y la muerte en beneficio de la sociedad. Sin embargo, la paradójica escasez de órganos donados limita esta posibilidad.

Para lograr este objetivo, es fundamental que las personas comprendan que la solución para la inexorable evolución de los pacientes que sufren una falla orgánica terminal, nuestro cuerpo después de la muerte es una fuente única e irremplazable de salud.

La sociedad debe aceptar que las personas mueren “injustamente” mientras esperan un órgano.Miles de personas mueren también cada día debido a las desigualdades socioeconómicas. La realidad es que esas muertes son consecuencia de complejos problemas: La desigualdad económica, política y social y la corrupción. La solución a la escasez de órganos depende de un cambio del social consentimiento hacia la donación de órganos. Un análisis crítico de las razones del comportamiento incierto de las personas hacia la donación sugiere, que la educación social no ha logrado desarrollar un cambio positivo en esta conducta social actual.

Como propuesta, hemos sugerido un cambio del clásico eslogan “Donar es regalar vida” por “Donar es compartir vida”. Además, hemos propuesto las siguientes ideas como complementos útiles de los programas sociales de educación. para modificar los comportamientos actuales hacia la donación:

• “Durante la vida somos potenciales receptores de un trasplante”.
• “Todas las religiones monoteístas aceptan la donación y el trasplante de órganos”
• “Nuestro cuerpo después de la muerte es una fuente única e irremplazable de salud”

Una educación social que permita un conocimiento real de esta problemática será un desafío para facilitar que las personas comprendan un derecho humano adquirido por la Sociedad: dar o recibir donación de órganos y tejidos durante la vida.

Respecto a los factores negativos antes mencionados sobre la donación, es importante resaltar la importancia de dos de ellos: el miedo a la muerte y el respeto a la integridad del cuerpo que no están esencialmente ligados al desconocimiento y/o mala información.

La integridad corporal, también sigue siendo un tema central para el comportamiento negativo hacia la donación de órganos. El miedo a la mutilación es el miedo a perder cualquier parte de nuestra estructura corporal, la idea de tener límites en la movilidad de nuestro cuerpo o de perder la integridad de algún órgano, parte del cuerpo o función natural. Estas ideas pueden generar conductas inhibidoras éticas y morales respecto del trato que recibe nuestro cuerpo o el de nuestros seres queridos en el momento de la muerte. Estas reflexiones sobre la conservación de la imagen del cuerpo juegan un papel significativo en la decisión de las familias hacia la donación. ⁽¹⁹⁾

El análisis de esos conceptos implica sin duda evaluar la potencial importancia que pueden representar en la modificación de la actual crisis que representa el” organ shortage”.Larevisión con respecto a la creciente elección social por parte de la cremación como procedimiento de inhumación y a la potencial necesidad de evaluar la relación entre consentimiento negativo y abandono de personas en riesgo de morir.

El estudio de las causas principales de la alternativa de elección social a la cremación, como contrasentido se oponen a las principales razones que inhiben el consentimiento social a la donación. Es decir que razones materiales superan por razones socioeconómicas una decisión que posibilita la vida de una o más personas a través del consentimiento a la donación de órganos en la elección delrespeto de la persona fallecida.

Con respecto a la responsabilidad asumida en el momento de la decisión del consentimiento a la donación de órganos solicitada en el caso de la muerte de un ser querido,el análisis de los alcances de las distintasapreciaciones legales respecto al abandono de personas en riesgo de vida deberían ser analizadas por expertos, para considerar su inclusión en los programas de educación pública. 

Conclusión

1. La donación de órganos de un donante vivo debe respetar la autonomía de la persona y sus sostenes legales en vigencia.
2. La donación de un donante fallecido necesita considerar el derecho a la vida de las personas que mueren en lista de espera. Esta realidad persistente requiereun crítico análisis de establecer la obligatoriedad social irrestricta de del donante después de la vida.
3. Este tipo de propuestas necesitan una modificación en la estructura socio-psicológica de los programas de educación pública sobre el consentimiento a la donación de órganos, buscando obtener de la sociedad una comprensión clara de su papel real y necesario para el bienestar de las personas y por supuesto de ellos mismos.

Referencias

1. Shi T,|Hildeman D, Woodle ES. Research Reveals Novel Insights into Transplant Rejection and New Drug Development Targets. Journal of Clinical Investigation JCI Post Date June 28, 2023. Publish Date: May 25, 2023. https://scienceblog.cincinnatichildrens.org/research-reveals-novel-insights-into-transplant-rejection-and-new-drug-development-targets/
   
2. Health Resources and Services Administration (HRSA). Organ Donation Statistics. Date Last Reviewed: February 2024. https://www.organdonor.gov/learn/organ-donation-statistics
   
3. Sharif A. Presumed consent will not lead automatically to increased organ donation. Kidney International. POLICY FORUM|. 2018; 94, 2: 249-251. https://doi.org/10.1016/j.kint.2018.04.020
   
4. Donate Life America: Organ Donation and Religion 2023; https://www.life-source.org/latest/organ-donation-and-religion.
   
5. Vélez Vélez EV. Donación de órganos, una perspectiva antropológica. Rev Soc Esp EnfermNefrol 2007; 10 3: 1139/1375. https://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1139-13752007000300004&script=sci_abstract
   
6. Zúñiga-Fajuri A. El consentimiento presunto y la reciprocidad como mecanismos para aumentar la donación de órganos Rev. méd. Chile, 2015. 143 (10)1331-1336. https://doi.org/10.4067/S0034-98872015001000012
   
7. Diccionario Panhispánicodel Español Jurídico. 2023. Consentimiento presunto. https://dpej.rae.es/lema/consentimiento-presunto
   
8. JustiaMexicoFederalesLeyes. Ley General de Salud.Titulo Décimo Cuarto. Donación, Trasplantes y Pérdida de la Vida. Capitulo Quinto. Cadáveres. https://mexico.justia.com/federales/leyes/ley-general-de-salud/titulo-decimo-cuarto/capitulo-v/
   
9. Guzmán JA. The legal status of the human corpse: Review and trend he legal status of the human corpse. Pontificia Universidad Católica Argentina, Repositorio Institucional (UCA), 2018, 15 páginas. https://repositorio.uca.edu.ar/bitstream/123456789/2641/1/1489-5294-1-0PB.pdf
   
10. Guzmán JA. La naturaleza jurídica del cadáver: revisión y tendencia. Pontificia Universidad Católica Argentina, Repositorio Institucional (UCA), 2018, 15 páginas. https://repositorio.uca.edu.ar/bitstream/123456789/2641/1/1489-5294-1-PB.pdf
    
11. Terragni MA. Abandono de Personas y Omisión de Auxilio. Asociación Pensamiento Penal, Código Penal Comentado de Acceso Libre. Art. 106 a 108. 6 páginas. https://www.pensamientopenal.com.ar/system/files/cpcomentado/cpc37492.pdf
    
12. Estadísticas: La cremación en el mundo.Abril 4, 2015. Bolivia com. https://www.hoybolivia.com/Noticia.php?IdNoticia=143789
    
13. A verger’s dream: Saints Cosmas and Damian performing a miraculous cure by transplantation of a leg. Oil painting attributed to the Master of Los Balbases, ca. 1495. https://wellcomecollection.org/works/uxuqrr5y
    
14. Barker CF& Markmann JF. Historical overview of transplantation. Cold Spring Harb PerspectMed, 2013, 3(4): a014977.https://doi.org/10.1101/cshperspect.a014977
    
15. Cajiga Calderón JP. El concepto de Responsabilidad social. Ed. Cemefi(Centro Mejicano para la Filantropía), 35 págs. https://www.cemefi.org/esr/images/stories/pdf/esr/concepto_esr.pdf
    
16. Médicos y pacientes. Portal informativo de la Organización Médica Colegial de España. España aporta el 22% del total de donantes de la Unión Europea y el 5% de los registrados en el mundo. https://www.medicosypacientes.com/articulo/espana-aporta-el-22-del-total-de-donantes-de-la-union-europea-y-el-5-de-los-registrados-en/
    
17. Núñez-Díaz S, Espinilla-YagüeC, Mahtani-Mahtani V. et al. La lista de espera en tiempos de pandemia. Una reflexión sobre sus indicadores. Rev. Esp. Salud Publica2021, 95:1-3. https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-57272021000100195
    
18. Organización Nacional de Trasplantes (ONT). Balance de actividad de donación y trasplante de la ONT 2022; https://www.ont.es/2023/02/10/balanceont20230117-3/
    
19. Cantarovich F. The society, the barriers to organ donation and alternatives for a change. Chapter 4 in Book Organ Donation and Transplantation – Current Status and Future Challenges. Publisher IntechOpen, Edited by Georgios Tsoulfas. 2018: 264-272. https://doi.org/10.5772/intechopen.73756